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德国慢性病管理现状
《中国社会保障》2016年第12期    

发展概况

德国社会医疗保险机构对门诊与住院服务有严格的区分,门诊服务通常由小型私人卫生服务机构——家庭医生诊所提供,公立与私立医院负责提供住院与少量门诊服务。就门诊服务费用而言,社会医疗保险机构每年与17个地方医师协会通过签订服务协议确定社会医疗保险基金的支付范围与偿付比例,同时通过总额预付的方式对地方医师协会进行门诊服务费用偿付,参保患者仅需承担少量自付费用与每季度10欧元的首诊费用。

2002年以后,德国社会医疗保险机构就已经正式引入了分级诊疗制度。由于卫生服务系统奉行地区自治原则,守门人制度并未在全国范围强制推行。在实施守门人制度的地区,参保患者必须与其所在区域内一位家庭医生签约,社会医疗保险基金仅对家庭医生许可的转诊住院服务通过按服务项目付费的方式进行偿付;未实施守门人制度的地区参保患者拥有自主选择家庭医生的权利,社会医疗保险基金对于患者越级使用住院服务产生的医疗费用同样给予补偿。

20世纪以来,以高血压、糖尿病和心脏功能衰竭为首的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)成为了全球致死、致残的首因。随着人口老龄化,欧洲各国社会医疗保障制度也普遍为慢性病高患病率所引起的高额医疗费用所困扰。现代疾病管理研究已经证实,慢性病管理可以有效改善慢性病患者健康状况、降低医疗费用。早在德国社会医疗保障制度正式立法推行慢性病管理计划之前,德国部分地区就已率先开展了慢性病管理探索,但由于缺乏相关法律、法规等支持,并未取得预期的慢性病管理效果。

2001年,德国卫生系统发展评估咨询委员会指出,德国卫生服务系统因忽视疾病预防与健康促进而导致慢性病防治工作被动,建议采用临床循证指南、结构化疾病管理服务以及患者自我管理等措施转变慢性病防治模式,提高慢性病患者健康水平、减少卫生费用支出。

2002年,德国政府正式立法将慢性病管理计划(Disease Management Plans, DMPs)纳入社会医疗保障制度。《国家社会保障法典医疗保险分册》对慢性病管理计划在法律框架内进行了设定,并将慢性病管理计划明确定义为:由卫生服务提供者提供的、以最新临床循证依据为指导的、具有协同性的慢性病管理服务。

同时,《国家社会保障法典医疗保险分册》要求德国卫生服务系统最高决策主体——联邦联合委员会将慢性病管理计划纳入社会医疗保险基金支付范围,并赋予其最终确定慢性病管理计划病种种类、制定各病种临床循证指南的最高管理权。

依法规范慢性病管理

规范病种管理。德国联邦联合委员会确定的慢性病管理计划的慢性病病种必须同时符合以下6个条件:(1)患病率高;(2)疾病治疗费用高;(3)现有疾病管理措施能有效提高患者健康水平;(4)能建立科学的临床循证指南;(5)管理服务开展需多部门合作;(6)自我管理对健康结果影响较大。

根据上述6个条件,2003年起,德国联邦联合委员会先后将乳腺癌、I型和II型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、哮喘和慢性阻塞性肺病等共6种慢性病纳入慢性病管理计划,并在每一种疾病的临床循证指南中要求卫生服务提供者对患者提供疾病诊疗、管理计划制定、临床(药物治疗、康复服务)与非临床(健康教育、心理支持等)干预等慢性病管理服务。同时,德国联邦联合委员会对这6种疾病分别设立了量化的结果评价指标,如冠心病管理评价指标有死亡率、心力衰竭与心绞痛发生频率以及患者生理机能相关指标等。

据统计,截至2012年初,德国已有250个地方社会医疗保险机构向14000项慢性病管理计划服务进行了偿付,其中I型糖尿病1952项,II型糖尿病3325项,乳腺癌2846项,冠心病3016项。

规范服务提供者。慢性病管理计划实施后,大量家庭医生加入该计划。如提供II型糖尿病和冠心病管理服务的家庭医生数分别占到家庭医生总数的60.0%75.0%。同时,慢性病管理计划的注册患者人数也迅猛增长。200410月至200511月,慢性病管理计划的注册患者由100万人快速增长至约200万人,其中65%—70%患有II型糖尿病。截至20126月,德国慢性病管理计划的注册患者约为702.9万人次,其中II型糖尿病注册患者占注册总人数的56.6%I型糖尿病、冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病和乳腺癌患者占注册总人数的比例分别为1.6%25.0%9.2%9.7%1.3%

慢性病管理计划主要由家庭医生,专科医院以及综合医院医生提供,德国联邦联合委员会已明确设定了各机构在慢性病管理计划中的职责。注册患者加入慢性病管理计划前必须选择一位参与慢性病管理计划的初级保健医生(通常是患者的家庭医生)作为慢性病管理协调医师。协调医师负责确诊患者的慢性病,根据风险结构补偿计划管理条例将符合条件的慢性病患者纳入慢性病管理计划,并为其制定慢性病管理计划;如患者家庭医生未参加慢性病管理计划,患者必须另外选择一位参与慢性病管理计划的医生作为协调医师。

协调医师主要负责慢性病患者注册与咨询、就治疗目标与慢性病注册患者达成共识、对患者进行健康教育、协调安排治疗项目、遵循临床循证指南开展慢性病管理相关服务,并完成慢性病管理计划协议中涉及的质量目标及疾病管理文件记录工作等。必要时,协调医师将接受慢性病管理的注册患者向专科医院或综合医院进行转诊。一般来说,专科医院主要负责慢性病并发症以及合并症治疗、年度健康体检及计划怀孕等,综合医院主要负责注册患者的急诊服务。

确立质量管理与评价体系。为了保证慢性病管理的质量,《国家社会保障法典医疗保险分册》在慢性病管理计划框架中要求:地方社会医疗保险机构在慢性病管理计划服务协议中必须明确服务提供者准入条件以及慢性病管理的服务质量目标。

参与慢性病管理计划的卫生服务提供者必须满足:(1)家庭医生必须能提供协议规定的服务数量(如糖尿病患者康复锻炼参与次数等)和具有相应卫生设备与器材(如复健器械数量等);(2)签约医院必须成立慢性病管理计划服务质量管理小组,参与慢性病管理计划的医生必须获得权威机构授予的相应职称或专业资质(如提供糖尿病慢性病管理计划服务的医生必须是德国糖尿病协会认可的糖尿病专家),同时,医生必须定期参加慢性病管理计划的培训课程,缺席次数到达一定量时将剥夺其参与慢性病管理计划的资格。

社会医疗保险机构设定了慢性病管理的服务质量目标,并对服务提供者进行定期审核其服务质量的达标情况。服务质量目标通常包括以下几方面:(1)临床循证指南设定的治疗效果指标,如慢性病管理计划的注册糖尿病患者中血压低于140/90毫米汞柱的患者比例;(2)药物治疗有效性指标,如使用β受体阻断剂治疗冠心病患者的心肌梗死发病率;(3)不同级别卫生机构之间的合作程度指标,如慢性病管理计划注册糖尿病患者转诊接受眼科检查的次数;(4)病历等文件的记录完整性与质量,如抽检病例中规范份数所占的比例;(5)患者参与度,如患者健康教育课程的参加次数。

慢性病管理的相关记录与文件是慢性病管理的服务质量审核的基础。地方社会医疗保险机构每3年抽查1次慢性病管理相关记录与文件,以检查上述服务质量的达标情况。同时,地方社会医疗保险机构分别在在抽查开始后的第1年,第1.5年以及第3年分批公布慢性病管理计划的质量评估报告。

质量评估报告主要由质量评价与成本审核两部分组成。其中,质量评价包括基本信息和结果评价两方面:基本信息主要涉及患者的人口社会学特征及其慢性病管理服务提供者的相关信息;结果评价主要依据不同慢性病病种患者的健康状况、病程发展及病情转归情况等分级开展,慢性病管理计划注册患者的生活质量自我评价问卷的调查结果也是结果评价的一部分。以II型糖尿病为例,一级结果评价指标包括患者的体重、吸烟史、糖化血红蛋白水平、用药史、健康教育参与情况等;二级结果评价指标在一级指标的基础上增加了糖尿病肾病、神经疾病、外周动脉疾病、糖尿病视网膜病等4种并发症的罹患情况;三级结果评价指标在二级指标的基础上又增加了死亡、心力衰竭、中风、肾脏移植手术治疗、截肢、失明等6种病情转归情况。此外,慢性病管理计划注册糖尿病患者的生活质量自我评价问卷的调查结果,也是结果评价的重要组成部分。

在服务质量审查结束后,对频繁违反临床循证指南、服务质量长期无法达标的卫生服务提供者,社会医疗保险机构将会对其进行警告,并有可能永远剥夺其参与慢性病管理计划的资格。除社会医疗保险机构外,德国其他医疗保险机构也对慢性病管理计划的服务质量进行审查,如德国最大的法定医疗保险公司——大众医疗保险公司每年均向社会发布慢性病管理计划年度服务质量评估报告。这些质量评估报告通常包括各地参与慢性病管理计划的卫生服务人员与注册患者人数等信息、慢性病管理服务质量的达标情况等。为了推进慢性病管理一体化服务模式,德国卫生部每年从财政预算中抽出1%用于奖励实行一体化慢性病管理的服务提供者。

此外,德国联邦联合委员会负责审核慢性病管理计划成本,包括慢性病管理服务直接成本、行政管理费用与质量控制成本等。慢性病管理计划成本审核报告一般不对外公布,主要用于给社会医疗保险机构经费管理提供依据。

确立经济补偿机制。风险结构补偿计划(Risk Structure Compensation Scheme, RSA)是德国社会医疗保险制度于上世纪90年代开始实施的一种用于平衡不同收入参保人员社会医疗保险基金贡献率和卫生费用支出水平差异的医疗保险基金分配手段。2002年,为保证对慢性病管理计划提供持续、稳定的资金来源支持,德国联邦联合委员会决定通过风险结构补偿计划对家庭医生提供的慢性病管理计划服务进行支付(慢性病管理计划中涉及的专科诊疗服务仍旧由社会医疗保险基金支付)。

地方社会医疗保险机构每年与当地医师协会和医院协会就慢性病管理计划签订协议,并通过按人头付费与按服务项目付费相结合的方式对慢性病管理相关费用进行支付。风险结构补偿计划主要负责支付家庭医生提供的慢性病管理计划服务。风险结构补偿计划通过按人头付费的方式支付给地方医师协会,地方医师协会则根据辖区内家庭医生的注册患者数支付家庭医生的慢性病管理计划服务费用。此外,由专科医院和综合医院提供的慢性病专科诊疗服务不在风险结构补偿计划范围内,而是由社会医疗保险基金按服务项目付费的方式支付。2012年,风险结构补偿计划共支付9亿2千万欧元的慢性病管理计划服务费用,其中对家庭医生提供的慢性病管理计划患者注册、健康教育、慢性病管理计划质量管理的偿付标准分别为每人每年80欧元、40欧元和33欧元。

为使更多的慢性病患者加入慢性病管理计划,部分地区的社会医疗保险机构会对慢性病管理计划的注册患者提供一定优惠措施,如慢性病管理计划注册患者可以免除每季度10欧元的门诊费或者降低药费的共付率等。

地方卫生服务提供者按照自愿的原则选择是否加入慢性病管理计划,愿意加入的家庭医生或医院向当地社会医疗保险机构提交申请、接受专业资质审核,审核通过后即可提供相关服务;此后每3年风险结构补偿计划将对慢性病管理的服务提供者进行专业资质复核,抽查前3年慢性病患者的治疗记录以检查慢性病管理的服务提供行为与临床循证指南的契合程度,长期违反临床循证指南者将会受到警告甚至被剥夺继续参与慢性病管理计划的资格。

此外,风险结构补偿计划对于联邦联合委员会制定的慢性病管理相关制度拥有最终审核权,只有经风险结构补偿计划审核并发布的慢性病管理计划相关制度才具有法律效力;风险结构补偿计划还有权对慢性病管理计划实施过程中的部门合作关系进行界定,部门合作关系一经确定将会在全国范围内统一实施。

作者单位:江苏大学财经学院金融系

                  约翰·霍普金斯大学

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网络编辑:李量
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